Un psychanalyste
à l'Hôpital Général

Jacques Lacan distinguait l'analyse en intention de l'analyse en extension (acte de fondation de l'école freudienne de Paris, 21 juin 1964). La première, l'intention... est intense, c'est la cure analytique, la psychanalyse d'un sujet avec son analyste. Peut-on dire alors que la seconde serait extense, tension extérieure, tension vers l'extérieur ? Lacan réservait ce terme d'analyse en extension pour tout ce qui, dans l'analyse, ne concernait pas stricto sensu la cure. Ce qui n'est pas de l'intense serait donc, dans le champ freudien, de l'extense.

Je prends ce pari, celui de porter la tension, et tout aussi bien l'attention de la psychanalyse, à l'extérieur. Mais à l'extérieur de quoi ? Non pas à l'extérieur du champ freudien, mais plutôt à l'extérieur du domaine propre de la cure. Je prends donc ici ce parti de porter l'attention - et la tension - de la psychanalyse dans un secteur d'extension de celle-ci où la tension, le conflit, le débat, voire le rejet ou la méprise, sont traditionnellement les plus vifs : l'Hôpital Général.
La psychanalyse en France et celui qui la présentifie, hic et nunc, le psychanalyste, n'ont, depuis que la psychanalyse existe, jamais eu à ma connaissance droit de cité à l'Hôpital Général. A fortiori aucune reconnaissance ne leur fut allouée quand, à l'occasion, quelques psychanalystes, sous couvert de la psychiatrie ou de la psychologie, soutinrent leur position d'analyste. Ce fut sans publicité comme celle, a contrario, qui fut donnée concernant la pratique publique des analystes à l'hôpital psychiatrique (1). Il s'agit de s'interroger sur les conditions qui peuvent donner droit de cité à telle pratique, et avant tout sur la légitimité et la pertinence même de la question posée.
Quatre expériences furent menées dans cette perspective de mettre à l'épreuve empiriquement le concept théorique de consultation psychanalytique publique à l'Hôpital Général (2). Cinq expériences sont menées depuis 1996 (3). Neuf expériences à partir desquelles je discute de la pertinence de la double question suivante : quelles place et fonction pour un psychanalyste à l'Hôpital Général. aujourd'hui ?

Praxis

De la praxis à la theoria

Je pense à cette femme de soixante-quatre ans qui n'avait pu dire, depuis une cinquantaine d'années, ce qui lui était arrivé, quotidiennement, la violence qu'elle avait subie de la part du compagnon de sa mère. Elle avait cependant eu affaire dans sa jeunesse aux juges comme à de nombreux médecins. Et depuis deux ans, en outre, souffrante, douloureuse, elle se livrait pourtant à la confidence auprès de son médecin de la douleur. Pas plus à ce médecin elle n'avait pu révéler, se soulager de son secret, qu'elle n'avait pu le faire ailleurs, même à son mari ou à ses grands enfants. De dix à quatorze ans, chaque jour, elle avait été sexuellement pénétrée par cet homme qui la menaçait de mille choses, y compris d'être jetée à la rue si elle parlait, si elle révélait son odieuse action, que, le pensait-elle, sa mère était parfaitement censée ne pas ignorer. C'est au terme de cinquante minutes d'entretien que cette femme me révèle son secret.
« Que dois-je, que puis-je en faire ? » lui dis-je après tout cela. Elle me demanda de transmettre ce qu'elle n'avait pu dire qu'à moi-même à son médecin traitant. À quoi avais-je servi ? À faire re-circuler un savoir en souffrance, dirai-je tout d'abord. À faire circuler la lettre en souffrance bloquée là depuis cinquante ans. Remettre celle-ci en circulation vers un destinataire dont le premier relais était son médecin de la douleur, le bien nommé. La médecine de la douleur sait-elle qu'elle se trouve en position d'être le lieu d'adresse de la souffrance ? Les deux femmes médecins de la consultation de la douleur à laquelle je participe semblent, elles, l'avoir rencontrée. Je pense aussi à ce jeune homme de dix-huit ans qui n'avait, depuis sa plus tendre enfance, qu'une passion : la pâtisserie. Malheureusement pour lui, après avoir bravé et traversé toutes les commissions d'orientation scolaire, les parents, la famille et les remarques de ses professeurs et après s'être engagé dans sa voie, la pâtisserie, il eût un accident du rachis dû à la manipulation et au transport de lourds sacs de farine, geste quotidien en pâtisserie. Soigné dans le service de rhumatologie, ses médecins tombèrent eux aussi d'accord : il ne fallait plus qu'il transporte de sacs de farine pour sa colonne vertébrale ; il fallait donc, en conséquence, l'orienter vers un autre métier. Désespoir du jeune malade. Famille convoquée et persuadée. On me demande de le voir parce que, bien sûr, le jeune homme ne va pas bien. Tout de suite, il m'explique sa passion, unique, définitive, exclusive pour, non pas vraiment la pâtisserie, mais plus précisément la chocolaterie... Ce garçon étant en deuxième année de pâtisserie, voulait poursuivre en direction de sa vraie passion, la chocolaterie et étudier celle-ci pendant une troisième année de spécialisation. Or, en chocolaterie, on ne transporte plus ces fameux sacs si pesants. Tout le long de son aventure médicale et surtout ici, hospitalisé, sous le prétexte récurrent que s'entretenir longuement avec les malades est chronophage - comme disent les médecins -, on n'avait pas pris soin, pas pris le temps nécessaire d'entendre que son désir n'était pas incompatible avec son état physique. On ne s'était référé, pour l'essentiel, qu'à un dossier et à son dire, sa réponse stricte à la question : « Qu'est-ce que vous faites actuellement ? ». « Je suis apprenti en seconde année de pâtisserie et je transporte des sacs de farine de vingt-cinq kg ». J'ai expliqué cela, avec l'accord du patient, à ses médecins et toute la mécanique en marche de la réorientation professionnelle s'est arrêtée net. Sinon, je pense que le sujet aurait été vraiment, subjectivement, définitivement brisé, non seulement au niveau de son rachis, mais surtout au niveau de son vital désir ; c'eût été, à mon sens chose bien plus grave à écouter cette passion exclusive qui animait le sujet.
Je pense encore à ces innombrables jeunes femmes dont les symptômes d'apparence somatique convoquent aujourd'hui, encore plus qu'hier, la formidable machinerie des examens d'aide au diagnostic. Elles déclenchent non seulement les multiples recherches biologiques (bactériologiques, virologiques, immunologiques, etc.) mais surtout la radiographie, le scanner, l'IRM. Elles mobilisent plusieurs équipes, plusieurs services, plusieurs spécialistes pour, après quelques semaines, arriver à recevoir le verdict médical au bord du désintéressement de part et d'autre : il n'y a rien... de médicalement objectivable !
Parfois on me demande d'intervenir lorsque la discordance entre les résultats d'examens et la plainte insistante de la patiente est manifeste même aux oreilles les moins averties. On me décrit le tableau clinique, l'histoire connue, les recherches et... le maigre résultat obtenu. On me demande un avis, un repérage supplémentaire. Le plus souvent, je pousse la porte et me retrouve confronté à tout autre chose que ce à quoi je pouvais m'attendre après avoir entendu la présentation du cas par le chef de clinique et le praticien hospitalier ou même l'interne. Très vite se confirme pour moi un diagnostic de structure : j'ai affaire à un cas d'hystérie, je précise : je suis confronté à un sujet dont la structure psychique est hystérique. Ce sujet a besoin d'être écouté, bien plus encore, il cherche à être entendu. Je m'y prête, j'ouvre le champ de la parole au sujet qui s'y engouffre librement le plus souvent et, toujours tendue, la personne s'effondre plus ou moins rapidement en larmes en me racontant les points de souffrance qui l'habitent et qu'elle replace dans un récit diachronique. Elle me raconte son histoire, rencontrant que son passé est plus largement qu'elle ne le croyait, qu'elle ne le pensait, encore actif dans le présent, l'obérant même de toute vie possible, obturant tout avenir par la paralysie progressive, mineure ou majeure de son corps.
Ces structures psychiques foisonnent en rhumatologie et en consultation de la douleur. Elles ne sont pas l'apanage des femmes, un certain nombre d'hommes ressortent à l'évidence ou après entretien approfondi de cette structure. La douleur et le handicap viennent les frapper justement là où ils désirent, laissant constamment insatisfaite la question du désir, à laquelle cependant ils ne peuvent pas fondamentalement renoncer, sinon au prix de la passion extrême du symptôme. Le médecin, insuffisamment formé aujourd'hui sur ces questions de structures cliniques, si performant sur les recherches et techniques de pointe pour servir les examens médicaux d'aide à la décision, ne sait pas toujours repérer une structure hystérique. L'hystérie, comme on le sait, s'adapte au siècle. Elle s'adapte parfaitement aussi à l'évolution du discours du maître, tel que le médecin moderne aujourd'hui, dans un service hospitalier de pointe, le présentifie et parfois même jusqu'à la caricature l'incarne. Il est quelquefois amusant, mais pas toujours en fait très drôle, de voir le jeune interne ou chef de clinique s'énerver sur de tels cas d'hystérie. Il prend alors la suite d'une longue tradition médicale sur laquelle il ne sait pas qu'un certain Sigmund Freud avait eu l'audace de trancher. Comment ? En acceptant de situer le savoir non plus du côté du médecin, mais en permettant à ce savoir, situé du côté du patient, d'arriver par les mots à se dire. Il semblerait qu'en cette année 1996, un siècle très exactement après que Freud eut inventé le terme de psychanalyse (psychoanalyse, 1896), un psychanalyste, qui se risque à cette folie de venir exercer ses supposés talents à l'Hôpital Général, rencontre, in vivo, que rien n'a changé et que tout est, tel que dans le mythe de Sisyphe, encore et toujours à recommencer.
La psychanalyse est-elle une pratique qui n'a cours que dans la cure ? Le psychanalyste, l'est-il encore, en dehors de son cabinet ?
À la première question l'on peut répondre que non, avec Lacan, et ses notions de psychanalyse en intension et de psychanalyse en extension. Ce qui n'est pas dans l'intension pour la psychanalyse, est d'emblée dans l'extension. Il n'existe pas de troisième position pour la psychanalyse qui pourrait, logiquement et synchroniquement, se dire ni dans l'intention ni dans l'extension, ou encore et dans l'intension et dans l'extension. C'est cette extension-là, la psychanalyse, si l'on peut dire, extensionnée (extendue ?) à l'Hôpital Général qui seule peut-être questionnée, mais pas l'extension elle-même. Car l'extension en elle-même, on l'aura compris, est un choix, politique si l'on veut, de la psychanalyse : c'est-à-dire en fait des psychanalystes.
Mais qu'est-ce alors que l'extension de la psychanalyse pour Jacques Lacan, sinon, en son fond, l'idée de conquête qui primitivement déjà habitait Freud ? La psychanalyse est une invention de méthode pour atteindre un certain niveau d'appréhension du réel humain. La méthode psychanalytique est transportable hors des conditions de la pratique du cabinet. Le psychanalyste est cette méthode même, en acte. Car si le psychanalyste se transporte en un autre lieu - ici l'Hôpital Général -, il transporte dans le même mouvement la psychanalyse comme méthode. Ainsi la question se reporte-t-elle sur le psychanalyste.
Le psychanalyste, l'est-il hors du cabinet ? À cette question, un certain nombre d'analystes a répondu non au cours du temps. D'autres aujourd'hui le pensent aussi, et plus radicalement encore. Le psychanalyste ne ferait véritablement son travail qu'au sein même du praticable analytique. Passé la porte de son cabinet il serait comme désactivé de sa fonction, il n’interviendrait plus de la même place. Pourquoi ? L'argument majeur repose sur la question de la demande. L'analyste en son cabinet peut-être l'objet transférentiel d'une demande. Hors de son cabinet, la demande à lui adressée ne saurait être la même. Elle n'aurait pas le même statut car l'analyste ne serait plus analyste de la même manière, c'est-à-dire de la même place, hors de son cabinet, comme il l'est en son cabinet. Je soutiens ici le contraire. Il n'y a pas de question ontique de l'analyste et toute dimension d'ordre ontologique introduite à ce propos serait un fourvoiement complet. De quoi retourne-t-il ici ? D'une position du psychanalyste. Cette position l'analyste vient à l'occuper, plus ou moins bien certes, mais vient à l'occuper pour autant qu'il s'y trouve placé lui-même quand l'autre lui adresse la parole. Et ce aussi bien dans que hors du cabinet. Il est alors devant un choix : accepter d'y rester placé ou refuser cette place. S'il est animé par ce que Lacan a avancé comme étant le désir de l'analyste et s'il la refuse, il se défausse. À mon sens, si le pur désir de l'analyste le traverse à un point tel qu'il ne peut pas se défausser, il est alors analyste hors de son cabinet, c'est-à-dire qu'il tient la position de l'analyste ou, pour mieux dire, il rencontre que cette position se tient comme toute seule en lui. Il ne peut même pas faire autrement, sauf à intervenir avec son moi, moïquement donc pour, raisonnant raisonnablement se donner tous les prétextes à se défiler de là, se défausser de la position du sujet-supposé-savoir (7). Cette place est celle du transfert, place marquée du transfert avant même la rencontre mais dont la rencontre va permettre à l'analyste de se laisser venir à l'occuper. Être analyste, c'est accepter d'occuper cette place où l'interlocuteur vous projette, place à partir de laquelle l'analyste va pouvoir entrer en fonction, entrer en action.
La tendance naturelle de l'autre est de m'utiliser : patients comme chef de service n'y dérogent point. Je me présente toujours d'une manière telle qu'on puisse me saisir exclusivement par la parole, de toute affaire de parole, de sujet et de désir. Il me faut donc constamment être très vigilant à toute perversion du saisissement en utilisation : c'est le sujet de la parole qui prime, pas le médecin, ni même le malade... Car être utilisé, c'est être destitué d'entrée de jeu de cette place de sujet-supposé-savoir. C'est celui qui (m')utilise qui alors sait. C'est la raison fondamentale pour laquelle il ne faut en aucun cas dans cette expérience me laisser utiliser. Saisir, oui, par la parole, ce qui me permet d'être situé à une place Autre, tierce, par rapport aux médecins du service, sans m'y laisser fixer. À moi donc de constamment déplacer ce qui se présente du dire en me déplaçant dans ce dire pour que ce dernier ne se fige en dit.
En se déplaçant, le psychanalyste déplace. Il déplace quoi ? Il déplace la fixité du symptôme et les points de jouissance y attenant. Plus il déplace, plus il contrecarre la pente naturelle du dire du névrosé à se figer en dit. Certains patients sont difficiles à se laisser engager dans la parole. Après quelques phrases, ils énoncent : « Je vous ai tout dit », comme s'ils avaient en dix minutes, pu rendre compte de trente, quarante, voire cinquante ans d'une vie, la leur, réduite à quelques mots. Déplacer c'est alors relancer le dire pour le faire échapper au dit. C'est ouvrir ce qui à tout moment ne veut que se refermer moïquement car le dire subjective. Et le psychanalyste a alors le sentiment d'être embarrassé du sujet comme le poisson l'est d'une pomme. Insaisissable ! Cela m'arrive, m'est arrivé, mais très rarement. Ce fut le cas lorsque le médecin n'avait pas pris soin de me présenter au patient, ou l'avait fait avec une extrême maladresse, pas très au clair pour lui-même sur comment me présenter, comme psychologue par exemple : catastrophe ! En effet, on en est là, encore là en France, en 1996, où un médecin hospitalier a du mal à présenter un analyste au patient autrement que, tout simplement, comme, mais oui comme... un psychanalyste ! Prétendre, a contrario, qu'un psychanalyste, cela n'existe pas, cela ne signifie rien sans se réclamer de rien d'autre comme le dit la psycholo-psychanalyste (8) du service de pneumologie et du service des maladies infectieuses citées plus haut, est pour moi consternant. Qu'est-il d'autre ? Me concernant, c'est là sans doute la pointe extrême de ma propre prétention : rien d'autre qu'un psychanalyste.
Freud avait définitivement, croyait-il, réglé cette question dès 1926 et 1927 (9). Lacan n'a jamais prétendu à rien d'autre avec son « le psychanalyste ne s'autorise que de lui-même », c'est-à-dire de cette position tierce qui ne peut s'appuyer en aucun cas sur la Faculté de Médecine ou l'Université des Sciences Humaines, autrement dit pas plus sur la médecine que sur la psychologie comme disciplines, et sur leurs titres. Je renvoie ici à nouveau à mes articles sur cette cruciale question (10). Ce n'est que de cette position tierce, vidée le plus possible de toute imaginarisation à propos du patient, de son histoire, de sa présentation, que l'acte du psychanalyste devint possible. Lacan avait, parmi d'autres formules, sa définition a minima de l'acte psychanalytique (11). Elle rejoignait celle, minimaliste elle aussi, de l'acte en général : lorsqu'il y a acte, ce n'est plus pareil après qu'avant : voilà en quoi on reconnaît un acte disait-il. L'acte analytique est logé à la même enseigne : on s'aperçoit qu'il y a eu un acte lorsque, pour le sujet, ce n'est plus pareil après qu'avant. Je sais qu'il y a de l'acte analytique parfois dans ma pratique à l'hôpital général quand les suites, la parole du sujet qui me revient ou le discours des médecins qui rend compte des observations, témoignent d'un changement, d'un déplacement : en effet, constate-t-on, « ce n'est plus pareil après qu'avant ! ». Un mur invisible devant lequel le sujet piétinait, se décourageait ou renonçait ou encore s'angoissait, un mur invisible est tombé. Nombreux seraient ici les exemples pris dans chaque consultation mais, majoritairement, je constate que le changement se produit par déplacement parfois léger, quelquefois massif.
L'acte est ici un déplacement, à la fois modeste et formidable tel celui, pour faire image, d'une montagne entière qui se verrait déplacée... de quelques centimètres. La translation (le transfert ?) de quelques centimètres c'est peu, mais pour la masse d'une montagne, c'est formidable !
On l'a vu, il existe une spécificité du psychanalyste par rapport au médecin. Cette spécificité se trouve ni complémentarité ni en supplémentarité par rapport à la place et à la fonction du médecin. L'analyste est Autre. Cette spécificité est historique et se répète chaque jour en acte. La médecine en choisissant le paradigme de la Science au milieu de XIXème siècle avec Claude Bernard, Xavier Bichat, Louis Pasteur, laisse une part de l'Homme à l'abandon - et pas n'importe quelle part, celle qui deviendra à travers Freud jusqu'à Lacan, rien de moins que le sujet -. Elle la laisse de côté, hors savoir et hors intérêt même dans la conception à visée scientifique de son savoir. La science exclut le sujet. Comment ? Par suture de sa division, enseignera Lacan. La Spaltung du Ich (du moi) selon Freud, la division du sujet selon Lacan, car une filiation peut s'établir entre ces deux concepts qui cependant ne s'auraient s'identifier : pas de sujet (lacanien) chez Freud. La science en réalise la suture. La médecine à vocation scientifique redouble cette suture et, avec la psychiatrie aujourd'hui réintégrée à la médecine, elle n'aperçoit le sujet que sous la forme une et indivisible du moi, autant dire de la conscience, ou encore du sujet de la psychologie la plus académique.
La spécificité de la place et de la fonction du psychanalyste se joue à l'Hôpital Général comme spécificité par rapport d'une part au psychologue et d'autre part au psychiatre. De fait, aujourd'hui, chose étonnante, à l'hôpital les psychologues sont quasiment tous, toutes aussi psychanalystes. Cet « aussi » est redoutable. Il est bien plus lourd à aborder que le mot courant, banalisé, de psychanalyste. Que veut dire « aussi » psychanalyste ? Cela veut dire que le psychologue hors de l'hôpital se rappelle qu'il est aussi psychanalyste hors des heures de bureau. Dans l'hôpital, il est psychologue, hors de l'hôpital il est psychanalyste ! Comment fait-il la différence ? Ne se trompe-t-il jamais, inversant ses fonctions, étant à son insu, qui sait, peut-être, psychanalyste sans le savoir à l'hôpital et... psychologue plus qu'il ne le croit à son cabinet en ville ? Je n'ai rencontré à l'hôpital où je mène cette recherche que des psychologues ne prétendant être psychanalystes qu'en dehors de l'hôpital, conformes en cela à ce que l'idéologie classique des psychanalystes énonce traditionnellement. Ils revendiquent de l'être en dehors de l'institution hospitalière, mais aussi... un peu en dedans sans s'y autoriser vraiment, puisqu'ils n'y sont pas administrativement autorisés.
On est très loin de « l'analyste ne s'autorise que de lui-même », puisqu'ils attendent d'être autorisés par une Administration qui ne les autorise pas, mais qui ne saurait les y autoriser car incompétente en cela. Résultat : ils ne s'autorisent pas, tout en revendiquant de l'être... ailleurs !
Pour les psychiatres, c'est autre chose. Finies les cohortes d'internes en psychiatrie des années 1960 qui, tous, devaient passer sur un divan. Les plus vieux, c'est-à-dire ceux de ma génération (au-delà de 50 ans) semblent renoncer à l'être tout en se réclamant en privé quand même psychiatre-psychanalyste, avec un trait d'union là où depuis 1926 Freud avait montré la parfaite désunion de ces deux « disciplines » (12). Les plus jeunes (25-45 ans) ne savent même pas de quoi l'on parle. Ils sont étrangers à la chose freudienne, vous regardent comme l'on regarde un dinosaure, mais chose plus grave, ne cherchent même pas à savoir. Ils sont pris dans autre chose, ne sachant même pas qu'en regardant l'avenir ils retournent à des attitudes et autres positions du passé. L'inculture et l'absence de désir dominent. Ils se précipitent dans l'illusion et les techniques afférentes, dont la plupart, même si c'est sous d'autres vocables, avait été déjà démontrée et démontée comme inefficace et conceptuellement indigente par Freud lui-même. Elles ont toutes pour point commun d'annuler la notion d'inconscient et a fortiori le concept moderne, lacanien, de sujet.
Ainsi il n'y a pas eu, jusqu'à présent, de compétition ou de rivalité entre le psychanalyste, le psychiatre et le psychologue clinicien. Je dirai plutôt qu'il y a eu une sorte de subtil évitement. Pourtant les places et fonctions, a priori, ne se recouvrent pas, même si parfois elles peuvent se recouper. Le psychologue à l'hôpital fait passer quelques tests, certes, mais son rapport essentiel est un rapport de parole. Ce rapport de parole a une visée : l'aide que l'on dénomme soutien psychologique. Le psychologue est là, sur commande du médecin, pour soutenir psychologiquement le malade au décours de sa souffrance morale, laquelle nécessairement est supposée accompagner la douleur physique. Le psychologue soutient, il n'est pas là pour déplacer. Il est là pour qu'au contraire ça ne se bouscule pas trop, pour assurer que le sol ne se dérobe pas trop vite sous les pieds du patient. Il colmate, il conjoint, il disjoint, il assure, il rassure, il éponge, il tend la main à qui veut bien s'en saisir, il réconforte la tête dont le médecin n'a pas le temps de s'occuper et qui l'embarrasse.
Le psychiatre, lui, se souvient depuis quelque temps qu'il est médecin, à nouveau médecin : il est redevenu, précise-t-il, médecin psychiatre. Jamais un cardiologue ou un gynécologue précisera qu'il est médecin cardiologue ou médecin gynécologue, lui le psychiatre précise : médecin psychiatre, comme si cela n'allait pas de soi. En effet cela n'allait pas de soi, il n'y a pas si longtemps, au temps où le psychiatre ne revendiquait pas aussi clairement qu'aujourd'hui son appartenance à la médecine. Mais voilà, aujourd'hui il n'y a plus de théorie psychiatrique, les grands monuments de la psychiatrie ont été fossilisés dans les années 1930, avec le seul maître de Lacan que fut en psychiatrie : Gaëtan Gatian de Clérambault. L'œuvre de Henry Ey est certainement le dernier surgeon après-guerre de l'épopée des grands psychiatres classiques. Aujourd'hui, n'existe plus rien. Sinon une dominance américaine a-théorique, soi-disant, des DSM IV et CIM 10 : one world, one language, comme il fut décrété en mot d'ordre au dernier congrès mondial de psychiatrie à Madrid en 1966, pour le plus grand bénéfice de l'industrie pharmaceutique internationale, c'est-à-dire essentiellement nord-américaine. Des médicaments, oui. Du cognitivo-comportementalisme, autant dire de la bonne vieille suggestion, oui. De l'aide, du soutien et des conseils, bien sûr, et vive la psychothérapie que Lacan condamnait, arguant qu'il n'y a d'autre définition de celle-ci que celle qui vise un retour à l'état antérieur, restitutio ad integrum, c'est-à-dire précisément un retour à un état qui justement a rendu malade le patient...
De cet état de chose actuel, se déduisent une place et une fonction pour le psychiatre à l'Hôpital Général. La place est celle d'un cher confrère ou d'une chère consœur. C'est une place de médecin de plus en plus à part entière. C'est un fauteuil de médecin et non plus ce petit strapontin sur lequel et à partir duquel, il y a déjà quelques années, le psychiatre interrogeait encore la folie à travers la culture, l'histoire, questionnant même le médecin somaticien et sa médecine comme un lointain cousin. Si la place du psychiatre s'est réduite à celle du médecin, sa fonction en découle. Ses confrères ne le convoquent que pour cela : un diagnostic de psychopathologie. Mais surtout ils se déchargent sur lui de la description des psychotropes adéquats aux cas psychopathologiques en question. C'est donc une fonction médicale de complémentarité dans le protocole de soins qui est attendue de la part du psychiatre.
Face à cette situation, que deviennent alors et la place et la fonction du psychanalyste ?
Ni celles du psychologue ni celles du psychiatre. Le psychanalyste occupe la place du sans place car, à l'hôpital, si l'on n'est pas soignant - l'analyste ne soigne pas - l'on est soigné. Si l'on n'est ni à la première place ni à la seconde, hormis l'administratif, on est sans place. L'analyste est donc sans place. Mais le sans place en est quand même une, celle qui focalise imaginairement toutes les places de soignant. Ni médecin, ni psychiatre, ni psychologue, ni infirmier ou kinésithérapeute, etc, le psychanalyste occupe dans l'imaginaire du sujet à la fois aucune de ces places et toutes ces places, à condition... à condition de quoi ? À condition d'être présenté au patient par un représentant de la catégorie de la plus haute hiérarchie, celle du médecin. L'expérience contraire, celle de n'avoir pas été présenté, ou maladroitement présenté, est une catastrophe. L'absence de présentation obère toute possibilité de parole libre, comme on l'a vu plus haut. Soit le sujet refuse l'entretien, soit il accepte, rigide, de répondre à un questionnaire, quelques minutes. Au lieu de s'ouvrir, il se ferme. Même sans place, surtout sans place, l'analyste a besoin d'être présenté comme... ce sans place d'où il opère. C'est le désir du médecin présentant l'analyste au patient qui entraîne le désir du patient de laisser l'analyste occuper sa place de sans place, à partir de laquelle ce dernier va pouvoir opérer. Qu'en est-il alors de la fonction ? La fonction, là encore, s'en déduit, mais s'en déduit à partir d'une logique particulière qui est celle de l'inconscient. La fonction s'exerce à partir du lieu d'où ce sans place est accepté, désiré même, ne serait-ce qu'inconsciemment par le patient. Le sans place accepté, tout est... en place pour que la fonction analyste fonctionne. Quelle est cette fonction ? Cette fonction est tout simplement, mais rien de moins que celle qui permet à la fonction-sujet du patient de s'ébranler. De son sans place le psychanalyste ouvre au maximum à chaque instant le champ de la parole à l'autre qui s'y engouffre et s'y installe, privilégiant dans un retournement souvent spectaculaire la question du langage sur la question du corps somatique médicalisé. Le corps médicalisé n'aura été d'abord que le seul objet à exister jusqu'à la rencontre. La fonction du psychanalyste est donc, il faut le constater, la même hors du cabinet, à l'Hôpital Général, que dans le cabinet : permettre au sujet de l'inconscient, du désir, de se rencontrer in statu nascendi car, on l'aura compris, c'est bien de naissance, de naissance subjective, hic et nunc, dont il s'agit à cet instant, dans cette rencontre, à l'hôpital.
Qu'est-ce qui permet, a déjà permis de provoquer dans cette rencontre, la naissance subjective ? Un processus de recherche, appelé ici la recherche psychanalytique. Cette recherche est particulière, elle ne procède pas des critères de la recherche scientifique actuelle. Dans la recherche psychanalytique proche de certaines recherches en sciences humaines, en ethnologie ou anthropologie sociale, recherche de type qualitatif donc, l'observateur, le chercheur, fait partie intégrante de l'objet observé, étudié. C'est la dyade patient-analyste plus le langage comme tiers qui forment ici l'objet de l'étude, et même son noyau insécable : un tout, un ensemble structural.
Bouger, modifier un élément de la structure chamboule l'ensemble des rapports internes des éléments de la structure, donc de la structure entière. Mais dans cette expérience, seul l'élément analyste peut, en quelque sorte, être contrôlé dans son déplacement pour venir se placer au mieux et faire démarrer la fonction-sujet du patient. Il se trouve que c'est dans la plus pure position du psychanalyste en cabinet, reproduite ici à l'hôpital, que l'efficience du psychanalyste est la plus grande. L'aurait-on cru ? C'est en fonctionnant comme analyste ordinaire que le psychanalyste à l'Hôpital Général produit un effet psychanalytique extra-ordinaire de subjectivation dans un lieu institutionnel au sein duquel tout est fait généralement pour neutraliser, barrer toute possibilité d'expression et de prise en considération de cette subjectivité. Ce que Lacan avait exprimé avec son concept de désir de l'analyste, je le repère comme étant le moteur bien réel du processus de recherche que je viens de décrire. Comme il y a désir repérable, l'analyste sait qu'ici il doit payer. C'est la raison pour laquelle ce type de recherche ne peut être que gratuit pour ce type de chercheur qu'est devenu un analyste. C'est dire encore qu'elle se fait aux frais du psychanalyste : la recherche psychanalytique ne peut qu'être une recherche sans prix.

Jean-Michel Louka

Notes de l’auteur :

Cet article a déjà été publié dans "Analyse freudienne" presse, 1997, n°15, nouvelle série « Psychanalyse et démocratie » édition Lharmattan, p 111-127.

(*) Jacques Lacan, Sem. XI, " les quatre concepts fondamentaux de la psychanalyse ", Seuil 1973, séance du 15 janvier 1964.

(1) cf. entre autres, Paul-Claude Racamier, le psychanalyste sans divan, Payot, 1970/1993. À noter cependant que quelques psychanalystes à l'Hôpital Général commencent à témoigner de leur pratique depuis les années 1990.

cf. entre autres la psychanalyse dans la médecine, in Esquisses psychanalytiques ; n°17, printemps 1992 et La responsabilité du psychanalyste dans la cité, in Che Vuoi ?, n°5, 1996, l'Harmattan.

(2) Dans un centre d'alcoologie d'un service de médecine, un centre de diagnostic, une consultation antitabac d'un service de pneumologie, une consultation migraines-céphalées -allergologie.

(3) Dans une consultation de la douleur, un service de rhumatologie, une consultation générale de médecine et d'alcoologie, une unité mobile d'accompagnement et de soins palliatifs, un centre anticancéreux.

(4) Une modalité a été trouvée depuis : le psychanalyste, responsable du groupe de parole m'ayant demandé, avec l'accord de l'équipe, de lui succéder après son départ à la retraite.

(5) Jacques Lacan, La psychanalyse à l'envers, séminaire 1969/1970. Lacan développe cette année son quadripode, c'est-à-dire sa théorie des quatre discours : 1/ du maître ; 2/ de l'universitaire ; 3/ de l'hystérique ; 4/ du psychanalyste.

(6) Jean Clavreul, L'ordre Médical, Seuil 1972.

(7) Le sujet supposé savoir représente l'extrême pointe de l'avancée théorique de Jacques Lacan concernant sa conception du transfert. Le SsS est une place marquée que l'analyste s'autorise à occuper et à partir de laquelle il peut opérer dans l'analyse. Cf. le séminaire de 1964, les fondements de la psychanalyse, et la Proposition du 9 octobre 1967 sur le psychanalyste de l'Ecole, Dcilicet n° 1, Seuil 1968.

(8) Je laisse ici ce lapsus si pertinent...

(9) Sigmund Freud, Die Frage der Laïenanalyse (1926) et Nachwort...(1927), trad.fr. La question de l'analyse profane, Nrf Gallimard, 1985.

(10) Jean-Michel Louka, Sans titres, in Nervure, déc. 1993 et Sans Place ? ! in Bulletin des amis du Groupe Bastille, avril 1996.

(11) Jacques Lacan, L'acte psychanalytique, séminaire inédit, 1967/1968.

(12) Sigmund Freud, Die Frage der Laïenanalyse, opus cité.